Здравоохранение Узбекистана

ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

Врожденный гипотиреоз (ВГ) – одно из наиболее часто встречающихся врождённых заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), обусловленное врожденным, стойким, полным или частичным дефицитом гормонов щитовидной железы в организме, приводящее к задержке развития всех органов и систем, в первую очередь центральной нервной системы.

Частота ВГ составляет от 1 случая на 4000–5000 новорожденных в Европе и Северной Америке до 1 случая на 6000–7000 новорожденных в Японии. В регионах с выраженным дефицитом йода частота ВГ может составлять 9-11%. У лиц негроидной расы ВГ встречается редко – 1: 30 000, среди латиноамериканцев – часто (1: 2000). У девочек заболевание встречается в 2–2,5 раза чаще, чем у мальчиков. В Узбекистане на основе постановления Кабинета Министров Республики Узбекистан от 1 апреля 1998 года "О создании Государственной системы раннего выявления врожденной и другой патологии у новорожденных и беременных женщин для предупреждения рождения инвалидов с детства "Скрининг матери и ребенка" во всех регионах страны сегодня организованы современные скрининг-центры, где проводится массовый скриниг новорожденных, и на данный момент средняя частота патологии составляет около 1:3000.

Установлена прямая связь между возрастом, в котором начато лечение, и индексом интеллектуального развития ребенка в дальнейшем. Благоприятного (адекватного) умственного развития можно ожидать, только если заместительная терапия была начата в первый месяц жизни ребенка. Своевременно поставить диагноз и, следовательно, вовремя начать лечение можно только при проведении раннего (в первые дни жизни) обследования всех новорожденных.

Этиология. Классификация

ВГ – достаточно гетерогенная по этиологии группа заболеваний, обусловленных морфофункциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, ЩЖ или их анатомическим повреждением во внутриутробном периоде.

В подавляющем большинстве случаев (85–90%) имеет место первичный врожденный гипотиреоз. Среди случаев первичного гипотиреоза приблизительно 85% являются спорадическими, 15% – наследственными. Большинство спорадических случаев обусловлено дисгенезией ЩЖ, причем случаи эктопии ЩЖ встречаются гораздо чаще (в 60%), чем полное ее отсутствие (агенезия – 30%.) или гипоплазия ЩЖ (10%). Большинство семейных случаев ВГ – это врожденные "ошибки", нарушающие синтез тироксина (Т4) или его связывание с органами-мишенями, такой вариант заболевания чаще всего проявляется врожденным зобом.

Гораздо реже (5–10% случаев, с частотой 1:50 000 –1:100 000) встречается вторичный врожденный гипотиреоз, проявляющийся изолированным дефицитом синтеза тиреотропного гормона (ТТГ) или пангипопитуитаризмом (комбинированный дефицит СТГ, пролактина и ТТГ).

Третичный врожденный гипотиреоз обусловлен недостаточной функцией ЩЖ в результате поражения гипоталамуса и снижением секреции тиреолиберина (частота не известна).

Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам.

Транзиторный гипотиреоз возникает в результате медикаментозного гипотиреоза (при приеме матерью антитиреоидных средств для лечения тиреотоксикоза), при дефиците йода, воздействии радиоактивного йода на плод или новорожденного, трансплацентарном переносе материнских тиреоблокирующих антител. В условия йододефицита возрастает доля детей с транзиторным гипотиреозом и в Республике Узбекистан, частота транзиторного гипотиреоза за 2010 г составила 1:58.

Патогенез

ЩЖ плода начинает функционировать с 8-10 недели беременности, и только к 12 неделе начинается секреция ТГ и запасание коллоида в фолликулах. До созревания его собственной гипоталамо — гипофизарно-тиреоидной системы, только тиреоидные гормоны (ТГ) матери (в первом триместре беременности, в фазе формирования мозга) способствуют закладке и формированию тех отделов головного мозга, которые впоследствии будут отвечать за интеллектуальное развитие. При тяжелом дефиците ТГ на этом этапе фактически формируется неврологический кретинизм, проявляющийся умственной отсталостью, глухонемотой, спастической диплегией, косоглазием. Вылечить последствия на этом этапе невозможно, т.к. нарушается архитектоника мозга.

Во второй половине беременности под влиянием уже собственных тиреоидных гормонов плода формируются синапсы, происходит миелинизация нервных волокон, формируются ассоциативные связи, формируется практическая возможность абстрактного мышления. Изолированное нарушение функции ЩЖ плода может привести к гипотироидной форме кретинизма, при которой наблюдается задержка роста, умственная отсталость, психомоторные нарушения. На этом этапе ситуацию можно исправить только ранней диагностикой и своевременно начатым лечением.

Клиническая картина

Типичная клиническая картина врожденного гипотиреоза у новорожденных, детей первого месяца жизни, когда крайне важно поставить диагноз, наблюдается всего в 10–15% случаев. Наиболее типичными признаками заболевания в ранний период жизни являются: переношенная беременность (более 40 нед); большая масса тела при рождении (более 3500 г); отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, "распластанным" языком; локализованные отеки в виде плотных "подушечек" в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп; признаки незрелости при доношенной по сроку беременности; низкий, грубый голос при плаче, крике; позднее отхождение мекония; позднее отхождение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки; затянувшаяся желтуха (рисунок 1).

Ребёнок 1,5 месяца (6 недель) – клиника врождённого гипотиреоза: желтушность кожи, пупочная грыжа, увеличенный в размерах язык.

В дальнейшем, на 3-4-м месяце жизни, если не начато лечение, появляются другие клинические симптомы заболевания: сниженный аппетит, затруднения при глотании, плохая прибавка в массе тела; метеоризм, запоры; cухость, бледность, шелушение кожных покровов; гипотермия (холодные кисти, стопы); ломкие, сухие, тусклые волосы; мышечная гипотония.

В более поздние сроки, после 5–6-го месяца жизни, на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного, физического развития ребенка, позднее прорезывание зубов.

Пропорции тела у детей с гипотиреозом приближаются к хондродистрофическим, отстает развитие лицевого скелета (широкая запавшая переносица, гипертелоризм, позднее закрытие родничков). Запаздывают прорезывание, а позднее и смена зубов. Обращают на себя внимание кардиомегалия, глухость сердечных тонов, снижение АД, уменьшение пульсового давления, брадикардия (у детей первых месяцев частота пульса может быть нормальной). Для детей с врожденным гипотиреозом характерен низкий, грубый голос, у них часто встречаются цианоз носогубного треугольника, стридорозное дыхание.

Для раннего клинического выявления врожденного разработана специфическая шкала Апгар (таблица 1), где врожденный гипотиреоз следует подозревать при общей сумме баллов более 5.

Однако только скрининг по врожденному гипотиреозу позволяет поставить диагноз в первые дни жизни ребенка, до появления развернутой клинической картины заболевания и избежать, таким образом, тяжелых последствий болезни.

Диагностика врожденного

гипотиреоза

Учитывая достаточно высокую распространенность ВГ, незначительную выраженность клинических проявлений заболевания в первые недели жизни, серьезные последствия поздней диагностики заболевания, в Узбекистане с 1998г. внедрена государственная программа обязательного массового неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз. Стоимость скрининга и стоимость лечения ребенка-инвалида в поздно диагностируемых случаях соотносятся как 1: 4 .

Основная цель скрининга по врожденному гипотиреозу – раннее выявление всех новорожденных детей с повышенным уровнем ТТГ в крови. Все новорожденные с аномально высоким ТТГ требуют срочного углубленного обследования для окончательной диагностики заболевания и немедленного начала заместительной терапии (оптимально – в первые 3-4 недели жизни).

У всех новорожденных на 4–5-й день жизни (у недоношенных детей на 7–14-й день жизни) берется кровь (чаще из пятки) и 6–8 капель наносится на специальную пористую, фильтровальную бумагу. Полученные и высушенные образцы крови отсылаются в специализированную лабораторию, где проводится определение ТТГ (рисунок 2).

После взятия крови детям с уровнем ТТГ выше 50 мЕд/л сразу же (не дожидаясь результатов) назначается заместительная терапия левотироксином. Вопрос о назначении лечения детям, имеющим уровни ТТГ 20–50 мЕд/л, решается после повторно сданной крови и получения показателей уровней ТТГ и св. Т4.

К обязательным методам исследования, требующимся для подтверждения диагноза, относятся определение ТТГ и общего/свободного T4 в сыворотке новорожденного.

Вспомогательные исследования:

1. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой, либо сцинтиграфия железы, либо обзорная сцинтиграфия с 123I или 99mTc-пертехнетатом.

2. УЗИ щитовидной железы.

3. Определение тиреоблокирующих антител и уровня тиреоглобулина в сыворотке матери и новорожденного.

4. Рентгенография коленных суставов, стоп или кисти новорожденного для определения костного возраста.

Лечение

Сразу же после установления диагноза, а также в сомнительных случаях, должна быть начата заместительная терапия препаратами левотироксина натрия пожизненно. Левотироксин совершенно идентичен естественному гормону человека – тироксину, что является главным его преимуществом перед другими синтетическими препаратами. Кроме того, после приема левотироксина в крови создается "депо" этого препарата, которое расходуется по мере необходимости путем дейодирования тироксина и превращения его в трийодтиронин (Т3). Таким образом, удается избежать высоких, пиковых уровней трийодтиронина в крови.

Доза L-T4 подбирается индивидуально, с учетом веса, клинических и лабораторных данных. Всю суточную дозу необходимо принимать утром за 30 минут до завтрака с небольшим количеством жидкости. Маленьким детям препарат следует давать во время утреннего кормления в растолченном виде.

При постановке диагноза "транзиторный гипотиреоз" ребенок также находится на диспансерном учете в скрининг-центре. Всем детям назначаются йодсодержащие, а по показаниям тиреоидные препараты коротким курсом. С учета ребенок снимается через 1 год (на фоне нормальных значений ТТГ).

Наблюдение за детьми с ВГ на первом году жизни следует осуществлять эндокринологу, педиатру, невропатологу. Реабилитацию больных нейрокретинизмом осуществляют невролог, психолог, олигофрен-педагог, логопед, окулист.

Контрольные заборы крови проводятся через 2 нед и 1,5 мес после начала заместительной терапии. Необходимо постоянно иметь в виду возможность передозировки левотироксина натрия. У детей первого года жизни необходимо преимущественно ориентироваться на уровень Т4, так как в первые месяцы жизни возможно нарушение регуляции секреции ТТГ по принципу обратной связи. Оценка только уровня ТТГ может привести к назначению излишне больших доз левотироксина натрия. В случаях относительно высоких уровней ТТГ и нормальных уровней общего Т4 или св.Т4 доза левотироксина натрия может считаться адекватной. Дальнейшие контрольные определения концентрации уровней ТТГ, Т4 следует проводить на первом году жизни каждые 2–3 мес жизни, после года — каждые 3–4 мес.

При длительном лечении критериями адекватного лечения левотироксином врожденного гипотиреоза у детей являются:

Нормальный уровень ТТГ в сыворотке крови (

Уровень тироксина (верхняя треть нормы).

Данные динамики физического развития в различные периоды жизни ребенка.

Данные динамики психического развития ребенка

Показатели роста и дифференцировки скелета.

Шахло МУРАТОВА, к.м.н. отдела клинической и экспериментальной тиреоидологии РСНПМЦ эндокринологии.